Otro lugar para el psicoanálisis en la Universidad, en debate con la psicopatología

Sobre el nuevo "Diploma de postgrado: Actuación clínica en psicoanálisis y psicopatología: ¿Cómo orientarse en la clínica?" Universidad de Barcelona, Facultad de Psicología. Fundación Josep Finestres

Mi formación es psicoanalítica, en particular dentro de la orientación lacaniana. Ello no me ha impedido permanecer en contacto con una gran diversidad de instituciones en el ámbito de la Salud Mental, desde hace muchos años hasta la actualidad. Todo lo contrario. Porque existe una conversación y un debate fructífero entre el psicoanálisis y la psiquiatría. Este diálogo, por otra parte, se ha intensificado a partir de cierto momento en la época de los manuales estadísticos de diagnóstico (DSM) y con mayor urgencia en los últimos años, con la irrupción de una serie de diagnósticos verdaderamente "epidémicos", como el del TEA y el TDAH, relacionados con presiones obvias de ciertos lobbies farmacéuticos sobre las administraciones, los medios de difusión y las familias. Circunstancias todas ellas que producen en el ámbito de la Salud Mental la aguda impresión, cada vez mayor, de que se ha perdido el rumbo. Y muchos profesionales se preguntas hoy día, precisamente: ¿cómo orientarse en la clínica?

Esta pregunta no surge en servicios especializados en diagnosticar TEAs o TDAHs, que son una moda reciente y en auge, sino en los dispositivos de Salud Mental a los que, tarde o temprano, muchos pacientes llegarán, cuando la "brillante" intervención de los especialistas en cuestión es ya un vago recuerdo en el pasado, recogido sucintamente en una historia que prácticamente no dice nada más allá de unas pocas siglas. Ya empieza a resultar común que en la historia infantil de un paciente adulto con síntomas psicóticos clarísimos se encuentren antecedentes de TDAH en la infancia.

Los historiales erráticos que nos invaden

Para quienes llevamos décadas en contacto con la clínica, el contraste entre lo que era una historia clínica psiquiátrica (por ejemplo, en la época de la Escuela de Psiquiatría de Barcelona, del Hospital Clínic) y los informes que muy a menudo documentan actualmente los ingresos o egresos de pacientes en distintos dispositivos de Salud Mental es verdaderamente impresionante. Tanto es así que, por ejemplo, cuando hoy día en una sesión clínica en la que se discute un caso aparece un informe correctamente redactado, con un diagnóstico bien argumentado y establecido a partir de los fenómenos descritos con precisión – algo que, por suerte, sigue ocurriendo, porque siguen habiendo también psiquiatras jóvenes excelentes – nos causa a todos admiración, mientras que en el pasado esto era lo mínimo que se podía esperar.

En nuestra época, los historiales de los pacientes se reducen demasiado a menudo a una serie errática de diagnósticos en los que, casi infaliblemente, aparecen a ciertas edades etiquetas como el Trastorno por Déficit de Atención o Trastorno de Espectro Autista, y en correspondencia con esto se han establecido medicaciones que a menudo no se han revisado durante años. Y por supuesto, nadie parece preguntarse por qué motivo, unos años más tarde, esa misma persona desarrolla una clínica psicótica inequívoca, ya sea de tipo esquizofrénico o paranoide.

La situación es grave, porque se comprueba que muchos diagnósticos se dan respondiendo a criterios genéricos y superficiales, sin una verdadera observación de los detalles que en la psiquiatría clásica demostraban ser esenciales para determinar, más allá de los fenómenos aparentes, diagnósticos mucho más predictivos de posibles evoluciones futuras, de situaciones de riesgo a evitar, de medidas terapéuticas de todo tipo. Hoy día, la inmensa mayoría de personas, en particular niños o jóvenes, que reciben esos diagnósticos estándar cuya prevalencia aumenta epidémicamente año tras año, reciben las mismas medicaciones y las mismas indicaciones, iguales para todos. Y éstas ni siquiera son revisadas, en muchas ocasiones, cuando al cabo del tiempo aparecen síntomas diferentes.

Se habla ahora a menudo de una "Medicina basada en la evidencia". Pero lo que vemos en realidad es que los prejuicios respecto de ciertos fenómenos o categorías diagnósticas evitan la observación de ciertos detalles que, cuando sabemos observarlos, se tornan verdaderamente evidentes. Además, se produce desde hace un tiempo algo muy inquietante: con el fin de poder incluir a una gran diversidad de casos bajo una misma etiqueta, a esta se le van añadiendo "apellidos". Por ejemplo, el Trastorno por Déficit de Atención, antes relativamente definido, se amplía ilimitadamente cuando se le añaden subtipos como "con negativismo" y "desafiante". Y, por si fuera poco, mientras que en principio se suponía que el TDAH afectaba, al menos parcialmente, a la cognición, también se da cabida a una variante en la que la inteligencia puede estar del todo conservada.

La consecuencia – y seguramente la intención disimulada – es clara: las psicosis desaparecen prácticamente del mapa, pero no porque ya no existan, sino porque no se las quiere ver. Aunque, como es lógico, reaparecen como por arte de magia unos años más tarde, cuando la evolución de la enfermedad hace ya imposible ocultar los síntomas con esos juegos malabares dialécticos. Este borramiento de las psicosis por el lado de los TDAH se complementa con el crecimiento abusivo del Trastorno del Espectro Autista, de modo que no es difícil encontrarse hoy día en un paciente adulto con una clínica paranoide evidente que ha llevado durante años el diagnóstico de Síndrome de Asperger. Y como este síndrome no lleva asociados de por sí rasgos paranoides ni construcciones delirantes persecutorias significativas, ya empezamos a ver a psiquiatras que le añaden los apellidos correspondientes: Síndrome de Asperger, pero con "rasgos paranoides" y "clínica autoreferencial".

No sabemos si en todos los casos la vida de esas personas hubiera sido mejor con un diagnóstico adecuado, porque en gran medida un diagnóstico es un nombre más. De hecho, en los tiempos que corren, con la difusión en lo social de estas categorías, estas funcionan como identificaciones, tanto para los afectados como para sus familias. Y los nombres TEA o TDAH se han vuelto mucho más aceptables socialmente que otros, además de que parecen facilitar lo que las familias perciben de entrada como ayudas. Aunque, por desgracia,   a veces esto puede ser pan para hoy y hambre para mañana.

En todo caso, sospechamos que en un buen número de casos se hubieran podido abrir ciertas posibilidades terapéuticas y también evitar ciertos riesgos. El diagnóstico no lo es todo, pero constituye una mínima orientación necesaria para tomar toda una serie de decisiones que sin duda tendrán una incidencia en la vida de esas personas. Lo responsabilidad que está en juego es muy grande.

"Enfermedades ficticias" (Leon Eisenberg, inventor del TDAH) "El verdadero gorila en la habitación es Big Pharma"(Allen Frances, Coordinador del DSM IV)

Actualmente, en nuestro país y otros países cercanos, se produce un fenómeno paradójico y muy inquietante. Mientras que algunas personalidades importantes, que en su día estuvieron en el origen de algunas categorías diagnósticas o métodos de diagnóstico, denuncian los graves abusos en la inflación de esas etiquetas, además de presiones de la industria farmacéutica sobre las administraciones – a menudo a través de asociaciones de padres o familiares de usuarios – aquí se progresa a velocidad de vértigo en la imposición desde arriba de ratios de diagnósticos en distintos servicios, desde la primera infancia. Incluso las escuelas se han convertido en lugares donde, con cada vez más frecuencia, se pasan cuestionarios, se aplican protocolos e incluso se recomiendan medicaciones. Se ha llegado al punto de que algunas familias denuncian a los profesionales que no les han dado a sus hijos el diagnóstico que esperan, buscado a través de internet, o gracias al profesional privado o "especializado" siempre dispuesto a descalificar la tarea de los otros y azuzar las iras de las "víctimas" privadas del diagnóstico supuestamente adecuado y benéfico.

La administración catalana, por ejemplo, desoye las voces de alarma que cada vez se alzan más entre los profesionales de la salud mental e impone de un plumazo nuevos protocolos, hasta obliga a incluir en los equipos a profesionales "especializados" en el diagnóstico y tratamiento de determinados síndromes. Todo ello a golpe de decretos y siempre en beneficio de un reducido número de profesionales y servicios que se constituyen en referencia única, como si su criterio pudiera sustituir al de una gran cantidad de profesionales, psiquiatras y psicólogos que tienen una visión mucho más amplia de los recorridos vitales de los usuarios de servicios de Salud Mental durante años. Un cuestionario estándar en un despacho de un hospital se considera más importante que el conocimiento muchas veces acumulado a lo largo de mucho tiempo en una serie de episodios diversos que permiten ver la respuesta de una persona a situaciones y contextos muy variados, en los que lógicamente aparecen aspectos diferentes que muchas veces son los que permiten ver exactamente de qué se trata, más allá de ciertas apariencias engañosas.

Allen Frances, psiquiatra máximo responsable de la edición del DSM IV planteó claramente que hay que arrancar el control de los diagnósticos a los lobbies farmacéuticos y dice que para ello es imprescindible revisar de arriba abajo la metodología de los DSM, que deberían depender de un organismo público, ajeno a toda clase de presiones y componendas. Denuncia la incapacidad de la American Psychiatric Association para llevar a cabo esta tarea, por ser demasiado vulnerable a la presión de los lobbies.

Este debate es considerado fundamental en EE.UU en estos momentos y tiene una enorme resonancia en la prensa especializada y también general. Pero por lo que se ve, las administraciones españolas y más en particular la catalana, parecen no haberse dado por enteradas y siguen su fuga hacia adelante, a costa de lo que sea.

Estamos de acuerdo con Allen Frances en que es muy urgente revisar todas estas cuestiones. Por nuestra parte, consideramos que hay que abrir y mantener abierto el debate sobre los diagnósticos, y algunos psicoanalistas de orientación lacaniana estamos encantados de aportar nuestra experiencia, en discusión y al mismo tiempo en colaboración con psiquiatras y psicopatólogos que aceptan el reto a partir de su propia formación y experiencia.

Todo ello, por otra parte, sin olvidar lo esencial: que se trata de un debate cuyas finalidad más esencial es la formación de nuevas generaciones. Nuevas generaciones de psicólogos, de psiquiatras y de psicoanalistas destinados inevitablemente a tomar el relevo y a quienes les incumbirá levantar un dique contra las manipulaciones y las distorsiones que, demasiado a menudo, se hacen en nombre de una ciencia mal entendida.

Me parece esencial mantener unidos estos dos términos: formación y debate, que es también una formación para el debate. En efecto, no se trata de imponer un criterio único, sino de mostrar que las categorías clínicas son inseparables de un contexto complejo, tanto social como discursivo-teórico, y de proporcionar al alumno una brújula para que en adelante él mismo pueda orientarse  y tomar sus decisiones.

¿Por qué el psicoanálisis en debate con la psicopatología?

Puede parecer curioso que psicoanalistas puedan colaborar con psiquiatras y psicopatólogos en esta tarea. La mejor manera de entenderlo es asistir a una sesión clínica en la que psicoanalistas debaten abiertamente con psiquiatras, psicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales en un dispositivo de Salud Mental, ya sea un Centro de Subagudos, un CSMA, un CSMIJ, un Hospital de Día, etc. En estas sesiones clínicas, a menudo extensas, se comenta la historia clínica de un usuario, del que muchas veces hay informaciones muy diversas, porque a menudo se trata de personas que han sido atendidas en distintos servicios, en momentos diferentes de su biografía, en los que han surgido síntomas y problemáticas diferentes pero que, lógicamente, deben de tener algo en común puesto que se trata siempre de la misma persona.

Empieza entonces un ejercicio apasionante, que consiste en encontrar un hilo, cierta lógica que permite una visión unificada de una serie de fenómenos muy diversos, de épocas distintas de la vida del sujeto, con lo que se llega a entender que cada una de esas manifestaciones forma parte de una estructura única. Así, comprobamos que los síntomas nunca se entienden a partir de una significación a priori o estándar. Y descubrimos que un comportamiento, como el "no estar quieto" de un niño de 6 años puede responder a una variedad de problemáticas muy distintas, no se puede interpretar aisladamente, sino teniendo en cuenta una gran cantidad de factores, unos más evidentes y otros muy sutiles.

En este debate entre psicoanalistas y psiquiatras y psicólogos, se puede ver qué categorías clínicas son las más adecuadas para entender la estructura y la dinámica de los síntomas, para determinar mejor sus posibles evoluciones, las cosas que pueden favorecer o desestabilizar al sujeto, cómo entender los recursos autoterapéuticos del paciente que conviene acoger o estimular para favorecer la mejor evolución posible a largo plazo.

Todo ello sin olvidar que, finalmente, para los psicoanalistas las categorías clínicas, si bien son necesarias como una orientación, también tienen sus límites, porque hay muchos aspectos de la persona y de sus síntomas que son particulares, incluso algunos que son del todo singulares, de modo que los diagnósticos genéricos corren el riesgo de ocultárnoslos.

En este proceso, nos apoyamos en dos cosas en las que los psicoanalistas confiamos: la primera, que hay estructura del síntoma, estructura que puede dar lugar a muchos fenómenos que son diversos pero que tienen una raíz común constante en la vida de la persona. La segunda es que hay una singularidad del sujeto que se manifiesta específicamente en sus síntomas y que hay que tener muy en cuenta, porque contiene la clave de ciertos recursos autoterapéuticos que es bueno considerar, como mínimo para no obstaculizarlos – por modestos que sean.

Discutir también sobre la medicación

Los buenos psiquiatras saben muy bien que a pesar de que hay ciertas indicaciones genéricas de medicaciones asociadas a las categorías diagnósticas, o sea que en principio un diagnóstico supone una orientación del tratamiento – incluyendo en particular el tratamiento farmacológico –, en realidad el verdadero efecto de la medicación no se conoce hasta que se pone a prueba y se observa la respuesta del paciente. Es un enigma por qué determinados pacientes no responden a determinadas medicaciones que en teoría deberían irles bien. Uno de los aspectos que también se discuten en las sesiones clínicas es el efecto de la medicación o las medicaciones.

Y es legítimo preguntarse qué puede decir un psicoanalista en este tipo de discusión. Aparentemente no le incumbe y por supuesto partimos de respetar ante todo la autoridad y la responsabilidad del psiquiatra en este ámbito. Sin embargo, el efecto de las medicaciones también incluye un aspecto en el que los psicoanalistas también pueden tener algo que decir: mientras que, lógicamente, hay un efecto primario del fármaco sobre el organismo del paciente, lo que no es tan claro es cómo el sujeto va a reaccionar, interpretar, responder ante esa alteración real. Por eso en las sesiones clínicas a veces se puede dedicar también un espacio a situar algo de esta respuesta subjetiva, que en realidad constituye una parte significativa del efecto terapéutico de la medicación – o, en algunos casos, de su ausencia de efecto terapéutico o incluso efecto adverso.

En concreto, una de las cuestiones que se empiezan a debatir hoy día en no pocas sesiones clínicas, a partir de la generalización del uso de anfetaminas para las TDAH reales o supuestas, es el efecto de este tipo de fármacos en casos de psicosis clínicas. Es un hecho que muchas veces es perjudicial y que algunos episodios psicóticos se desencadenan por la administración del fármaco en cuestión. Si embargo, tampoco esto es una ley general, porque tratándose de medicamentos estimulantes pueden actuar sobre los síntomas negativos de la serie esquizofrénica. Pero esto no llevaría a la conclusión, como algunos quieren creer, de que se trata "efectivamente" de un TDAH, sino de que este tipo de medicamentos actúan a niveles a veces muy distintos de los reconocidos por las supuestas indicaciones terapéuticas reconocidas.

Pues bien, para los psicoanalistas no es una sorpresa tan grande que un fármaco estimulante pueda actuar sobre los síntomas negativos o depresivos de ciertas psicosis, porque existen recursos teóricos para entender que hay un nexo entre la dimensión afectiva o del humor y el eje de la constitución imaginaria del yo. Esto nos puede permitir entender en algunos casos los efectos de esas medicaciones que no parecen responder a las previsiones a partir de una asociación rígida entre diagnóstico y tratamiento farmacológico. Por otra parte, el conocimiento del desarrollo infantil y las fases de la constitución del yo permite situar los efectos posibles de la administración a largo plazo de medicaciones estimulantes – todo lo cual apunta a la prudencia y a no valorar precipitadamente como positivos efectos que a corto plazo parecen favorables.

Psicoanálisis y psiquiatría

Como se ve, entonces, las relaciones entre psiquiatría y psicoanálisis son más complejas y sobre todo potencialmente mucho más productivas de lo que se suele pensar. Se trata de disciplinas distintas, con exigencias y finalidades distintas, pero ello no les impide colaborar en marcos determinados. Y el marco de las instituciones de Salud Mental es uno de ellos.

Freud era un gran conocedor de la psiquiatría de su tiempo, y empezó su andadura teniendo muy en cuenta lo mejor del saber psiquiátrico. Su búsqueda inicial era la de principios de causalidad que permitieran entender mejor categorías que los psiquiatras atribuían a causas genéricas o poco específicas. Aunque a lo largo de su recorrido se fijó cada vez más en aspectos que, sin desmentir la validez de las categorías diagnósticas generales, iban más allá y permitían abordar los aspectos más singulares del sujeto.

Lacan era psiquiatra y también reconoció la gran importancia que tuvo para él de su formación psiquiátrica, que le permitió acercarse al psicoanálisis a partir de la experiencia de las psicosis. Tuvo muy en cuenta este saber psiquiátrico, al que le buscó un fundamento de entrada en una teoría del lenguaje, para luego ir haciendo su propio camino en una indagación del síntoma más allá de las formas típicas, para indagar de una forma incluso más profunda que Freud los aspectos singulares de las soluciones sintomáticas del sujeto.

Psiquiatría y psicoanálisis son saberes que tienen puntos de entrecruzamiento en los que cada uno puede encontrar algo de que beneficiarse. En las instituciones de salud mental, los psicoanalistas encuentran a pacientes que probablemente nunca irán a la consulta de un psicoanalista. Y los psicoanalista aportan a dichas instituciones descubrimientos que sólo se han podido producir en las condiciones especiales de la consulta de un psicoanalista. Se trata, por lo tanto, de aspectos del saber clínico que pueden colaborar y que colaboran a menudo.

El postgrado "Actuación clínica en psicoanálisis y psiquiatría"

Este postgrado es una apuesta por llevar este debate a la universidad, en Barcelona, en un formato que permita formarse a personas que quieran ejercer en el campo de la Salud Mental o que tengan un interés por encontrar una verdadera orientación en la crisis generalizada de los diagnósticos que supone nuestra era post-DSM – reconocida como tal, como hemos visto, por quienes fueron responsables y promotores de esta metodología diagnóstica.

Se tratará de una formación teórica en psicoanálisis por un lado, en psicopatología por otro, y permitirá que cada alumno saque sus propias consecuencias, teóricas pero sobre todo prácticas, de lo que cada una de estas disciplinas le pueda aportar y también del debate entre ambas.

La parte práctica de la formación dará acceso a instituciones en las que se puede comprobar la realidad de la salud mental, más allá de todos los discursos oficiales y los "protocolos" al uso; esto incluye el acceso a espacios clínicos fundamentales como son las sesiones clínicas institucionales, en las que la problemática del diagnóstico y la orientación de la cura se pone en juego, caso por caso, con toda su complejidad y su riqueza.

Para los alumnos más específicamente interesados en el psicoanálisis mismo, el conocimiento de la gran diversidad de problemáticas presentes en las instituciones de Salud Mental, y específicamente el encuentro con la psicosis en todas sus formas, constituirá sin lugar a dudas una puerta de entrada a lo que Jacques Lacan llamó "lo real de la clínica". Además del psicoanálisis personal, el conocimiento profundo de las psicosis, a partir de la singularidad de cada sujeto, es esencial para entender algo que ningún discurso teórico es capaz de trasmitir sin el apoyo de la experiencia.

El postgrado tiene el privilegio de contar con la colaboración de una variedad de instituciones que tienen relación con las formas más diversas de la clínica contemporánea.

Enlaces:

Postgrado "Actuación clínica en psicoanálisis y psicopatología" Universitat de Barcelona

Entrevista a Allen Frances en El País, 9-9-2014

Sobre las declaraciones de Leon Eisenberg: el TDAH como "enfermedad ficticia" y sus causas psicosociales, 17-3-2015

Eric Laurent, "La crisis post-DSM y el psicoanálisis"

Entrevista a José R. Ubieto, "Hay diagnósticos de TDA por los padres", La Vanguardia, 15-2-2015

Entrevista a Joan Ramón Laporte, "La industria farmacéutica se inventa enfermedades", Salvados, La Sexta